Het literatuuronderzoek vormt het eerste hoofdstuk van Maura’s promotieonderzoek naar kosten in de zorg. Ze heeft een bedrijfseconomische achtergrond en is relatief nieuw in de zorgsector. Op professioneel vlak dan, want als patiënt heeft ze de nodige ervaring met het zorgsysteem. Ze moest in haar traject lang wachten op specialistische zorg. “Ik zag - zeker door die bedrijfskundige bril - dat onder andere wachttijden efficiënter kunnen. Dat wekte mijn interesse. Ik zocht online op termen als ‘high cost in care’ en ‘value in care’ en kwam uit bij het gedachtegoed van Porter. Ik kende zijn naam al uit de bedrijfseconomische hoek, maar was nog niet bekend met value-based healthcare. Mijn PhD-plek bij de Erasmus School of Health Policy and Management (ESHPM) sluit mooi aan bij mijn achtergrond, ervaring en persoonlijke interesses.”
In de waardegedreven zorg-literatuur komen voornamelijk activity-based costing (ABC) en time-driven activity-based costing (TDABC) als de twee werkbare methoden naar voren. In het kader hieronder worden de twee methoden kort uitgelegd.
TDABC en ABC
Voor zowel ABC als TDABC moet het zorgpad van de patiënt in kaart gebracht worden. Dat gebeurt met een zogeheten procesmap. Zo’n procesmap bevat alle activiteiten die binnen het zorgpad van de patiënt uitgevoerd worden. Het gaat daarbij om activiteiten waarbij de patiënt direct betrokken is (bijvoorbeeld een consult), maar ook om onderdelen van het zorgpad waarbij de patiënt zelf niet aanwezig is (denk aan administratieve werkzaamheden). Idealiter wordt de procesmap gemaakt binnen een team van zorgverleners van het betreffende zorgpad. Dit team bekijkt samen de activiteiten van het volledige zorgpad en neemt daarbij ook de overdracht van zorgactiviteit naar zorgactiviteit mee.
Is het zorgpad volledig uitgewerkt, dan worden de zorgkosten per activiteit binnen het zorgpad berekend. ABC en TDABC koppelen directe (bijvoorbeeld de prijs van geneesmiddelen) en indirecte (zoals overhead) kosten aan activiteiten, het verschil tussen de twee methoden zit ‘m in de manier waarop de kosten worden berekend. ABC koppelt kosten aan zorgactiviteiten op basis van daadwerkelijk verbruik; TDABC koppelt kosten aan zorgactiviteiten op basis van tijd. Om die reden is observeren (zorgactiviteiten timen met de stopwatch ernaast) volgens de onderzoekers van de huidige studie onmisbaar bij de implementatie van TDABC.
Zie het advies van de Linnean werkgroep Kosten voor meer informatie over waardegedreven zorg met uitkomsten en kosten.
ABC en TDABC als heilige graal
In de literatuur over waardegedreven zorg worden ABC en TDABC als heilige graal beschouwd, vertelt Maura. “We vroegen ons af of er andere methoden zijn die kosten meten in waardegedreven zorg-toepassingen die ook de moeite waard zijn We includeerden alle studies die kosten van de zorgaanbieder in waardegedreven zorg-toepassingen meten. ABC en TDABC bleken inderdaad de twee methoden die ondersteunend zijn voor waardegedreven zorg-trajecten en toepassingen. Beide methodieken helpen kostenfactoren te identificeren. Dit maakt het vergelijken van kosten tussen patiënten, behandelingen en zorginstellingen mogelijk. Daarnaast brengen de methoden het gehele kostenplaatje compleet en nauwkeurig in beeld. Maura: “In de zorg zijn er veel indirecte kosten, denk aan de kosten van overhead en materiaal. Neem je die kosten niet mee, dan is je totale kostenoverzicht incompleet. Andere methoden zoals microcosting en direct costing meten die indirecte kosten niet.”
Kosten en zorgpaden
Het volledig in kaart brengen van de kosten levert veel informatie over het zorgpad op. Die informatie stelt bestuurders en zorgverleners in staat om het zorgpad doelbewust aan te passen op basis van kosten. Waardegedreven zorg houdt in dat zorg in de keten geleverd wordt. Vandaar de wens om kosten van een zo lang mogelijk zorgpad mee te nemen. Niet puur de klinische zorg, maar ook de organisatie van zorg. Maura: “De literatuur laat voorbeelden zien van het verlagen van kosten, puur vanwege een betere verdeling van de afspraken. Als de betreffende arts en verpleegkundige al samen aanwezig zijn op voor de ene patiënt, dan is het handig als een afspraak van een andere patiënt daar niet lang na volgt. Dat is een voorbeeld van kosten verlagen op eenvoudige manier wijze.” Bovendien krijgen zorgverleners met het complete beeld van het zorgpad inzicht in hun eigen kosten. Deze informatie kan worden ingezet om betere prijzen met zorgverzekeraars te bespreken, veronderstellen Maura en mede-onderzoekers. Dat is geschikter voor waardegedreven zorg-initiatieven dan het vergoeden op basis van onderhandelingen en grove inschattingen. ”De koppeling van kosten aan zorgpaden verschaft inzicht in waar je hoge kosten vandaan komen. Dan weet je wat voor prijs je bij de zorgverzekeraar moet aanvragen.”
Voorkeur voor TDABC
ABC en TDABC zijn allebei geschikt voor waardegedreven zorg-trajecten. De onderzoekers geven echter de voorkeur aan TDABC, omdat het eenvoudiger te implementeren is. Maura: “Je hoeft niet bij elk gebruik apart de kosten voor elke medewerker, het materiaal, de ruimte apart naar boven te halen, maar je maakt een vertaalsleutel in minuten die je continu gebruikt. Wat kost het gebruik van het materiaal en de ruimte en de inzet van de zorgverlener per minuut? Is TDABC eenmaal geïmplementeerd, dan vergt het enkel onderhoud.”
Meer onderzoek
Uit de literatuurstudie van programma Uitkomstgerichte zorg blijkt dus dat ABC en TDABC de methodieken zijn die bijdragen aan waardegedreven zorg-trajecten en toepassingen. Daarbij moet een kanttekening geplaatst worden: 45 procent van de geïncludeerde studies komt uit de afgelopen twee jaar. Het onderzoek is nog jong. Maura: “En de meeste studies komen uit de Verenigde Staten, met een aantal goede voorbeelden van de werking van TDABC. Ik hoop dat we dat voorbeeld in Europa volgen.”
Dat is Maura met haar promotieonderzoek in ieder geval van plan. Een groot onderdeel van haar onderzoek is het implementeren van TDABC in het Reinier de Graaf ziekenhuis. “Na de implementatie gaan we meten wat TDABC oplevert. Neem een IVF-traject hier in het fertiliteitscentrum. We brengen het traject volledig in kaart: hoe lang duurde het, welke stappen hebben patiënten doorlopen, is er sprake van zwangerschap? Die activiteiten koppelen we aan kosten en die kosteninformatie komt in een dashboard te staan. We gebruiken dat dashboard om samen met de artsen kritisch naar het zorgpad te kijken. Wat levert TDABC op aan stuurinformatie en kunnen we op basis daarvan verbeteren? Zijn we efficiënter geworden? En: is TDABC de moeite waard? Op deze manier kan ik ook bijdragen aan onderzoek dat impact heeft op de praktijk.”