Wat is een zorgbundel?
“Bij bekostiging met een zorgbundel wordt voor een bepaalde aandoening of patiëntengroep een vast bedrag per patiënt afgesproken voor een duidelijk afgebakend pakket van zorg, dat idealiter door meerdere zorgaanbieders wordt geleverd. Je kan dan bijvoorbeeld denken aan een integraal zorgpad van een patiënt met heupslijtage, diabetes of borstkanker. Stel dat daarbij drie medische specialisten in het ziekenhuis, de huisarts en de eerstelijns fysiotherapeut betrokken zijn. Nu wordt de zorg van al die verschillende zorgaanbieders voor één patiënt nog los van elkaar betaald door de zorgverzekeraar. Bij een zorgbundel worden die zorgaanbieders gezamenlijk betaald met één bedrag. Dat stimuleert samenwerking en maakt waardegedreven zorg beter mogelijk.
Uit onderzoek naar zorgbundels in het buitenland weten we dat ze veel potentie hebben. Vaak leiden ze tot een kostenbesparing zonder meetbaar verlies van kwaliteit. Soms zelfs tot een kostenbesparing én hogere kwaliteit. Zorgbundels zijn echter een forse verandering in de manier waarop aanbieders betaald worden voor de zorg die ze leveren. Een dergelijke wijziging in de bekostiging raakt heel veel onderdelen in de organisatie, inkoop, governance en coördinatie van zorg. Het is niet van de ene op de andere dag geïmplementeerd, en dat maakt het een boeiend onderwerp om onderzoek naar te doen.”
Wat is de meerwaarde van zorgbundels?
“Bij zorgbundels gaan zorgaanbieders gezamenlijk meer financiële verantwoordelijkheid dragen voor de integrale kosten en kwaliteit van hun zorg. Lukt het ze om de gebundelde zorg te leveren voor minder dan de afgesproken bundelprijs, dan mogen ze de besparing zelf houden. Lukt dat niet dan zullen ze eventuele overschrijdingen van de bundelprijs zelf moeten bijleggen. Anders dan in de huidige bekostiging, loont het dan dus voor een zorgaanbieder om efficiënter te werken. De productieprikkel verdwijnt voor zorg die geïncludeerd wordt in de bundel.
Het is daarbij belangrijk om tegelijkertijd de uitkomsten van zorg goed te meten. Idealiter zijn deze uitkomsten gekoppeld aan de hoogte van de betaling. Want dan leiden betere uitkomsten voor de patiënt, tot een hogere vergoeding voor de zorgaanbieder. Dat is niet eenvoudig, maar als het lukt heb je echte waardegedreven bekostiging waarin de patiënt centraal staat. Ik denk dat dat waardegedreven zorg echt in een stroomversnelling kan brengen.”
Waar liggen de barrières in de implementatie van waardegedreven bekostiging?
“In één van mijn onderzoeken heb ik 53 factoren beschreven die de implementatie van waardegedreven bekostiging complex maken. Een voorbeeld van zo’n factor in Nederland is dat wij, in tegenstelling tot veel andere landen, een ‘multi-payer’ systeem hebben. Een zorgaanbieder heeft hier niet met één zorginkopende organisatie te maken, maar met meerdere zorgverzekeraars. Als iedere verzekeraar straks voor dezelfde aandoening of patiëntengroep een eigen zorgbundel gaat definiëren, dan wordt het voor zorgaanbieders te ingewikkeld. Ze gaan dan bijvoorbeeld per patiënt de financiële verantwoordelijkheid dragen op een net iets ander pakket van zorg, en moeten misschien verschillende uitkomsten registreren, afhankelijk van waar de patiënt verzekerd is. Dat is een onnodige verhoging van administratieve taken en ik verwacht dat veel aanbieders om die reden niet mee zullen doen.
Om zorgbundels in Nederland echt landelijk op te kunnen schalen is daarom enige mate van uniformiteit gewenst. De NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) heeft daar recentelijk een goede eerste stap in gezet door van negen Nederlandse bundelinitiatieven de gehanteerde bundeldefinitie te publiceren. Verzekeraars en aanbieders die voor deze negen aandoeningen een zorgbundel willen ontwikkelen kunnen die definitie gebruiken. Zo wordt de variatie in bundelcontracten beperkt én besparen ze zich de minimaal 12 tot 24 maanden die het in de praktijk vaak toch echt wel duurt om een werkbare bundel te ontwikkelen.”
“Een andere barrière in de implementatie van zorgbundels is dat het kennisniveau ten aanzien van alternatieve bekostigingsmodellen over het algemeen nog niet zo hoog is in Nederland. Dat is ook logisch, want het is nieuw en anders. Zo is er bijvoorbeeld nog geen eenheid van taal. Wanneer is een zorgbundel precies een zorgbundel? Moet een bundel altijd segmentoverstijgend zijn, of is een bundeling van drie of vier DBC’s in het ziekenhuis ook al een zorgbundel? In de zorgbundeltrajecten die ik de afgelopen jaren gevolgd heb zag ik dat dit soort definitie-discussies het ontwikkelproces vertragen. Daardoor verlies je momentum en dat vormt een groot risico om het bundelontwerp tot een goed resultaat te brengen.
Waar zie je kansen voor waardegedreven zorg/bekostiging?
Voor de werkgroep Waardegedreven Bekostiging van Linnean waarvan ik lid ben, zien we vanwege bovengenoemde barrière een belangrijke kans in het delen van meer kennis over zorgbundels. Door meer en helder inzicht te geven in de potentie van zorgbundels en de lessons learned van lopende initiatieven, hopen we zorgorganisaties aan te zetten om er ook mee aan de slag te gaan. In de werkgroep bespreken we momenteel de voorbeelden van bundelbekostiging die er in Nederland al zijn, en wat er beter kan.” (kijk hier de presentatie terug die Sander gaf voor Linnean).
Ik ben erg blij met de recente oprichting van het Expertisecentum BUNDLE, een samenwerking tussen wetenschappers en beleidsmakers van LUMC, Erasmus Universiteit, Menzis, de NZa en het RIVM, dat gedegen evaluatieonderzoek aan het doen is naar diverse Nederlandse alternatieve bekostigingsinitiatieven, zoals voor patiënten met staar, acuut herseninfarct, hartfalen, heup/knievervanging, borstkanker en reumatoïde artritis.”
Wat wil je anderen meegeven?
“Experimenteer, evalueer, leer en deel! In mijn baan als fysiotherapeut verbaasde ik mij al over hoe sommige zaken geregeld zijn. Regelgeving en perverse financiële prikkels in vergoedingen houden een preventief, behandelbeleid in de praktijk vaak tegen. Na mijn master gezondheidswetenschappen heb ik een aantal jaren bij Zilveren Kruis gewerkt en zag ik dat ook de interne organisatie van een zorgverzekeraar meestal nog niet goed past bij het inkopen van waardegedreven zorg rondom een patiënt. Er wordt vaak gesproken over ‘schotten’ in de zorg, bijvoorbeeld tussen de eerste- en de tweedelijn. Diezelfde schotten zijn ook aanwezig in de organisatie van zorgverzekeraars. Het is nog te veel gericht op het niveau van zorgaanbieders en te weinig op het niveau van de patiënt. Ik ben de afgelopen jaren in mijn onderzoek vooral theoretisch en vanuit internationaal perspectief bezig geweest. Nu ben ik de vertaalslag aan het maken naar de Nederlandse praktijksituatie. In Nederland staan we nog aan het begin van de transitie naar waardegedreven bekostiging in de zorg. Maar volgens mij is er nu lang genoeg gepraat en wordt het tijd om het te gaan doen. Omdat we in een innovatieve fase zitten moeten we denk ik zo veel mogelijk experimenteren, evalueren, leren en lessen delen. Dat is echt nodig, want waardegedreven zorg kan zonder waardegedreven bekostiging nooit zijn volle potentie benutten.
De komende jaren ga ik me inzetten om vooral het bekostigingsaspect van VBHC in Nederland naar een hoger niveau te tillen. Iedereen die daar ideeën of vragen over heeft mag contact met me opnemen. Leuk! Er valt op dit vlak nog veel te winnen.”
Contact
Sander Steenhuis
s.steenhuis@vu.nl