De IQ Joint studie in het kort

In de IQ Joint studie (IQ staat voor Improving Quality) kregen interventieziekenhuizen, in tegenstelling tot de tien controleziekenhuizen, gedurende een periode van acht maanden elke maand feedback op hun eigen prestaties. De feedback op de eigen prestaties kwam maandelijks in de vorm van een PDF-bestand met grafieken en tabellen (om precies te zijn funnelplots en cumulative sum charts, waarmee de ontwikkeling van uitkomsten in tijd gevolgd kunnen worden), plus tekst en uitleg, binnen in de mailbox en gaf tevens inzicht in hoe de ziekenhuizen presteerden ten opzichte van andere deelnemende ziekenhuizen. Uitgebreide toelichting op de IQ Joint studie vind je onderaan dit artikel.

Hoe heb je de interventie ervaren?

“Erg positief”, zegt Astrid Polak, orthopedisch chirurg in het Franciscus Gasthuis en Vlietland. “Het was een eye opener, met name vanwege de vergelijking met andere ziekenhuizen.” 
Taco Gosens, orthopedisch chirurg in het Elisabeth-Tweestedenziekenhuis, wijst op het bredere perspectief dat de interventie biedt. “Normaal gesproken heb je enkel zicht op één patiënt. Door iedere maand een overzicht te ontvangen, krijg je meer grip op wat je daadwerkelijk doet. Dat voorkomt het reageren op incidenten en stimuleert het reageren op trends.” 
Robin van Kempen is orthopedisch chirurg Orthopedie Groot Eindhoven, waartoe het Catharina ziekenhuis en het Máxima Medisch Centrum behoren. Beide deden mee aan de studie, maar ze werden apart geëvalueerd. “Dit maakte dat we de best practices eruit konden halen. Scoort de een slechter op een onderdeel dan de ander, dan kun je direct onderzoeken waardoor dat komt. Heel leerzaam.” 

Wat vond je vooral bruikbaar aan de feedback?

Astrid: “Met name de revisies binnen een jaar, de opnameduur en de complicaties (adverse events) waren voor ons interessant. We zijn gaan analyseren waarom we meer revisies van de heup hadden en zijn daarop gaan verbeteren. De interventie is te kort om zo’n analyse echt goed te doen, maar we zien het wel terug in onze getallen. Ik ben binnen het team verantwoordelijk voor het bijhouden van de complicaties. Het is erg fijn om die getallen dan van een externe partij zwart op wit te krijgen. De onderwijssessie, waarin werd uitgelegd hoe we de cijfers moesten interpreteren, was erg nuttig.”
Taco: “De vergelijking met andere ziekenhuizen. Neem bijvoorbeeld de opnameduur. We deden het aardig, maar andere ziekenhuizen waren sneller, zónder afbreuk aan tevredenheid. Dat zet je aan het denken: wat kunnen wij verbeteren om tot dat punt te komen? Het interpreteren van de feedback was overigens vrij ingewikkeld.” 
Robin: “De funnelplots en de kortcyclische tabellen in combinatie met het overzicht van je patiëntkarakteristieken. Zeker in het Catharina hebben we wat complexere patiënten hetgeen discussie geeft over de interpretatie. Desondanks laat het zien waar je afwijkt van de vergelijkende ziekenhuizen en door de kortcyclische terugkoppeling krijg je ook op korte termijn inzicht of je aanpassingen effect sorteren.

Welke elementen heb je gemist tijdens de interventie?

Taco: “Het totale aantal ziekenhuizen was eigenlijk te klein. Dan kun je vraagtekens bij de benchmark zetten. Wij kunnen ons bijvoorbeeld niet vergelijken met academische ziekenhuizen.” 
Robin: “De optie om uit te splitsen naar type patiënt. Pas dan weet je waar het ‘m in zit: in de organisatie van de logistiek en het proces of in het type patiënt dat je binnenkrijgt. Oftewel: vergelijk ik appels met appels?” 
Daar sluit Astrid zich bij aan: “We hebben gevraagd om verdere uitsplitsing in de evaluaties. Vanwege privacy lag dat erg lastig, dus ik weet niet of dat op te lossen is.” 

Jullie hadden toegang tot de Toolbox, een handreiking voor verbeterinitiatieven op verschillende punten. Heb je de Toolbox gebruikt?

Astrid: “De Toolbox is in principe informatie gebaseerd op de recente literatuur. We hebben een vrij jonge groep die erg up-to-date is wat literatuur betreft. Dus we hadden de Toolbox niet echt nodig.”
Taco: “Bepaalde punten uit de Toolbox hebben ons aan het denken gezet. Wat ik lastig vond, is dat de voorbeelden uit de Toolbox niet per se rijmen met de lokale problemen die je als ziekenhuis hebt. Lokale omstandigheden bepalen of regeltjes wel of niet nageleefd worden. Denk aan operaties die lang duren, wat de kans op infecties groter maakt.” 
Robin: “We hebben de Toolbox gebruikt als naslagwerk, maar de verbeter?initiatieven waren al ingezet. Het is een praktische gids omdat er toepasbare richtlijnen voor verbetering van de zorg worden uitgelegd.”

Gaan jullie (delen) van de interventie of veranderingen veroorzaakt door de interventie voortzetten?

Taco: “Nadat de interventie beëindigd was, zijn we eigenlijk terug bij wat we altijd deden. We hopen en denken wel dat ons handelen van hoger niveau is. We proberen om up-to-date gegevens uit Epic te halen en hebben gezien dat de productiecijfers verbeterd zijn. Of de uitkomsten voor patiënten ook verbeterd zijn, weten we nog niet. Het werkt toch beter als je dingen aangereikt krijgt. Een dashboard, zoals we dat nu eigenlijk kregen, is erg waardevol. Dat opzetten kost echter tijd en mankracht en ik vraag me af of dat de taak van LROI is. In plaats van een onderzoeksproject zou een kwaliteitsproject geschikter zijn.”
Robin: “We hadden relatief meer dislocaties van heupprotheses. Naar aanleiding hiervan hebben we een uitgebreide analyse verricht en zagen we dat dit bij sommige orthopeden meer voorkwam dan bij anderen. Deze orthopeden, hebben we laten meedoen met collega’s met heel weinig dislocaties. Met als resultaat een normalisatie van het aantal dislocaties en dus betere zorg.  We zijn meer gaan sturen op de ontslagdatum en hebben de evaluatie voor de post-operatieve nazorg van de patiënt naar voren gehaald, waardoor de opnameduur van ook de meer zorgbehoevende patiënten is afgenomen. 
Het is nuttig om de interventie door te ontwikkelen, zodat we patiëntgroepen kunnen differentiëren. Dat helpt natuurlijk ook richting de zorgverzekeraar, want dan kun je aantonen: ‘we hebben hier te maken met een andere populatie.’ En het zou mooi zijn als er meer ziekenhuizen meedoen aan het project. Dan kunnen we de discussie hoger tillen: vergelijken we wat we moeten vergelijken? 
Astrid: “We hebben het protocol van peri-operatieve antibiotica aangepast. Dat protocol werkt nu in alle lagen en we zien als gevolg dat de infecties onder de normale waarde zitten. Daarnaast zijn we uniform gaan afdekken en sluiten van de huid. Dan kunnen we straks uitzoeken of er verschillen zijn. Ook hebben we ontdekt dat een van de orthopeden een hoger aantal luxaties had dan je hoort te hebben. Dat kwam boven water door het uitsplitsen per operateur. Met interne begeleiding is dat nu opgelost. Een mooi resultaat!
We zouden de data willen blijven ontvangen om mee te nemen in onze complicatiebespreking. Ook al houd je zelf alles bij: het motiveert als je ziet dat je ergens bovenuit steekt. Je wilt je onderscheiden.”

Uitgebreide toelichting op de studie

De interventieziekenhuizen in de IQ Joint studie kregen maandelijks via e-mail feedback op hun prestaties. De uitkomsten in de feedback werden gecorrigeerd voor verschillen in de patiënten-mix tussen ziekenhuizen, omdat bijvoorbeeld in een academisch ziekenhuis over het algemeen patiënten met meer comorbiditeit worden geopereerd dan in een zelfstandig behandelcentrum, die meer risico hebben op bijvoorbeeld complicaties. Ook kregen de interventieziekenhuizen eenmalig onderwijs zodat ze wisten hoe ze de feedback moesten interpreteren. Daarnaast hadden ze toegang tot een Toolbox (deze zal nog gepubliceerd worden), met daarin kwaliteitsinitiatieven die op basis van de meest recente literatuur aangetoond om te helpen bij het verbeteren van de uitkomsten. Deze interventies (onderwijs, Toolbox en PDF-bestand) werden niet aangeboden aan de controleziekenhuizen; zij hadden alleen het LROI dashboard tot hun beschikking. Uit de resultaten van de IQ Joint-studie blijkt dat de kwaliteit van de geleverde zorg in de tien interventiecentra verbeterde in vergelijking met de tien controlecentra. Concreet hebben we gezien dat vier interventieziekenhuizen wilden verbeteren op revisies, twee op heropnames, twee op complicaties en zes op opnameduur. Twee ziekenhuizen zagen geen reden om te verbeteren. De IQ-Joint studie is gefinancierd vanuit het Van Rens Fonds. Voor de studie werd gebruik gemaakt van data van de Landelijke Registratie Orthopedisch Implantaten (LROI), aangevuld met klinische data uit de ziekenhuizen over heropnames, complicaties en opnameduur. In de toekomst overweegt LROI om deze data ook te gaan verwerken. 

Contact

Peter van Schie
Arts in Opleiding tot Orthopedisch Chirurg
E-mail: p.van_schie@lumc.nl