Neusoperaties worden uitgevoerd om de ademhaling door de neus te verbeteren, het uiterlijk van de neus te verbeteren, óf allebei. “Operaties vanwege problemen met de neusademhaling doen we het meest, maar ook het uiterlijk kan een indicatie zijn voor een neuscorrectie in het ziekenhuis”, vertelt Floris. “Denk aan mensen die een afwijking aan de neus hebben vanwege een aangeboren aandoening, zoals schisis, of bijvoorbeeld na een trauma. Bovendien zijn het uiterlijk en de doorgankelijkheid van de neus nauw met elkaar verbonden; het verbeteren van de functie van de neus gaat soms ten koste van cosmetische veranderingen en andersom. Ongeacht de indicatie ben je als chirurg dus bij elke neusoperatie bezig met functie én vorm.” 

PROMs

Floris’ onderzoek ontstond uit een project dat hij samen met collega KNO-arts Frank Datema in 2014 is gestart. Ze ontwikkelden een gestandaardiseerde uitkomstregistratie die bij iedere patiënt werd toegepast. “Er zijn een aantal technieken beschikbaar om vorm en functie objectief te meten, maar aan het eind van de rit is de patiënt degene die bepaalt of de operatie in functionele en esthetische zin geslaagd is. Als chirurg ben je daarom volledig afhankelijk van PROMs (Patient Reported Outcome Measure), zowel op het gebied van ademhaling als uiterlijk. Aan het begin van het onderzoekstraject hebben we een systematische review verricht om te toetsen welke reeds beschikbare PROMs het beste waren om deze twee uitkomsten te meten. De resultaten hebben we verwerkt in de ontworpen uitkomstroutine. Iedere patiënt die verwezen wordt voor een neuscorrectie krijgt deze PROMs digitaal aangeboden voorafgaand aan het eerste consult, zodat we voor het consult al inzicht krijgen in de ziektelast. Vervolgens wordt een deel van de patiënten geopereerd. In dat geval worden de PROMs zowel drie als twaalf maanden na de operatie nog een keer afgenomen. De PROMs bestaan uit drie VAS-schalen, vijf items die gaan over functie en vijf items over cosmetiek.”

Voordelen van een uitkomstregistratie

De data afkomstig uit de PROMs wordt geëxtraheerd naar een database en met behulp van een dashboard geanalyseerd. “Uit die analyses volgen onder meer een overzicht van de bediende populatie, functionele en esthetische ziektelast en gemiddelde verbetering van deze ziektelast na operatie. Die data wordt weergegeven in een door onszelf ontwikkeld kwaliteitsdashboard. Naast de eerder genoemde mogelijkheden, kunnen we met behulp van dit dashboard ook leren van eigen resultaten. Bijvoorbeeld door in te zoomen op patiënten die een ondergemiddeld resultaat laten zien.” Het dashboard geeft ook een duidelijk beeld van de persoonlijke leercurve van de chirurg. Floris: “Je kunt de progressie zien die je als chirurg maakt, door de behaalde uitkomsten tegen de tijd uit te zetten. Verondersteld wordt dat de leercurve voor neuscorrecties lang is; vijf jaar, tien jaar, misschien zelfs wel levenslang. Met het kwaliteitsdashboard kan je deze leercurve zichtbaar maken, en dus nagaan of je ook daadwerkelijk beter wordt. Bovendien is het interessant om momenten van enorme progressie of juist regressie op deze curve te analyseren; zijn die het gevolg van een bepaalde cursus of aanvullende opleiding? Of kan achteruitgang verklaard worden doordat je juist minder bezig bent geweest met neuscorrecties? Een echt causaal verband kun je natuurlijk nooit hard maken, maar het is wel interessant om er over na te denken.” 

Leren en verbeteren op basis van uitkomstdata

Floris vertelt over een paar concrete verbeterinitiatieven die het leren van eigen uitkomsten binnen het Erasmus MC hebben opgeleverd. “Een jaar geleden hebben we ingezoomd op de patiënten die de functie van de neus na de operatie negatief beoordelen. Ongeveer zeven mensen rapporteerden een serieuze verslechtering van de ademhaling na operatie. We hebben de statussen uitgeplozen en wat bleek: bij vier van deze zeven patiënten was een bepaald type donorkraakbeen gebruikt.” Voor het opbouwen van een neus is kraakbeen nodig, liefst van de patiënt zelf, maar soms is dat niet beschikbaar. “Donorkraakbeen wordt in de literatuur dan als veilig en over het algemeen betrouwbaar geacht. Maar bij deze vier patiënten was dit kraakbeen na verloop van tijd echter geresorbeerd, opgelost. Hierdoor zakte het skelet van de neus weer in met als gevolg verslechtering van vorm en functie. We kwamen erachter dat dat resorberen met name gebeurde als er veel spanning op het donorkraakbeen stond, of bij patiënten met een slechte doorbloeding van de neus door bijvoorbeeld een auto-immuunaandoening. Die contraindicaties waren nog niet bekend en sindsdien gebruiken we dat donorkraakbeen in die gevallen ook niet meer.” 

Of deze verandering in beleid ook daadwerkelijk leidt tot betere resultaten, is lastig te meten. “Je analyseert de resultaten van het gehele cohort van de afgelopen jaren. Gelukkig komt het niet vaak voor dat mensen achteruit zijn gegaan, dus het zal een aantal jaren duren voordat zo’n zelfde analyse weer zinvol is.” 

In de spreekkamer

De scores die uit de PROMs komen, worden ook besproken in de spreekkamer. “Dat helpt bij de anamnese. Zowel patiënt als arts zijn namelijk beter voorbereid.” Het bespreken van de uitkomsten gebeurt nu nog met het kwaliteitsdashboard met de gemiddelde scores. Een patiëntendashboard, waarop patiënten hun eigen scores kunnen zien, is in de maak. “De patiënt ziet per PROM zijn score en hoe die zich verhoudt tot het gemiddelde. Dat kan prettig zijn bij het managen van verwachtingen. Mensen die bij binnenkomst een 4 scoren op ademhaling, scoren na de operatie gemiddeld een 8. Dan weet de patiënt met een 4: de kans is groot dat het geen 10 wordt. Visualisatie met zo’n dashboard ondersteunt mensen in het maken van een beslissing om wel of niet onder het mes te gaan.” 

Naast transparantie naar de patiënt en naar de arts, zorgt het meten van uitkomsten bij neuscorrecties ook voor transparantie naar zorgverzekeraars. “Is het terecht dat neusoperaties met een medische indicatie uit de basisverzekering vergoed worden? In hoeverre helpt zo’n neuscorrectie nou bij het verbeteren van de ademhaling? Uitkomstanalyses helpen enorm bij het beantwoorden van dit soort vragen.” 

Vergelijken van uitkomsten op grote schaal

Op kleine schaal worden uitkomsten van KNO-artsen nu vergeleken, namelijk binnen het Erasmus MC. De bedoeling is om dat veel breder te trekken. “We zijn bezig met de implementatie van een uitkomstregistratie voor alle KNO-artsen in Nederland die neuscorrecties uitvoeren. We willen namelijk inzicht krijgen in overeenkomsten maar ook juist verschillen in uitkomsten, en daar met z’n allen lering uit trekken. Momenteel zijn er gesprekken gaande tussen de Nederlandse neuschirurgen over de vormgeving van zo’n landelijke uitkomstregistratie. Om alvast te oefenen kunnen deelnemers via onze website instructies en blanco databestanden downloaden, en vervolgens zelf hun eigen uitkomsten analyseren met behulp van het dashboard.” Als alle KNO-artsen uitkomsten van neuscorrecties gaan meten, kunnen er grote prospectieve cohorten opgebouwd worden. “Wetenschappelijk gezien heeft dat ontzettend veel waarde. Voor veel chirurgische ingrepen en zeker voor neusoperaties geldt dat randomized controlled trials moeilijk uit te voeren zijn. Met grote cohortstudies kunnen we alsnog prangende wetenschappelijke vragen beantwoorden, bijvoorbeeld over de effectiviteit van neuscorrecties als geheel of van verschillende technieken. Daar profiteert de patiënt uiteindelijk van.” 

Contact

Floris van Zijl
f.vanzijl@erasmusmc.nl