Wink, van oorsprong internist en MDL-arts, nam in 2014 plaats in de directie van Bernhoven, een fusie van twee kleinere ziekenhuizen in Oss en Veghel. “We wilden vernieuwen, maar wisten niet hoe”, vertelt Wink. “Daarom namen we als algemeen directeur iemand aan uit het bedrijfsleven, iemand met een andere kijk op de zaak: Peter Bennemeer. Hij was van mening dat je als arts ook eindverantwoordelijkheid moet dragen. Zo gebeurde het dat mijn carrière een heel andere wending kreeg.” ik werd ziekenhuisdirecteur, eindverantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid, samen met collega dermatoloog Roland Koopman. “We waren klaar met de maatschapwereld. Het ging altijd over geld en individuele belangen, maar nooit over betere zorg. We zijn op reis gegaan met Bernhoven. We konden eindelijk gaan doen wat ertoe doet. Na een jaar leverden we acht procent minder zorg, na drie jaar was 16-18 procent van de zorg verdampt. In de zorg is er veel overdiagnostiek en veel overbehandeling, veel ‘lagekansgeneeskunde’. We hebben met Bernhoven laten zien dat dat stuk er veilig uit kan, zodat je de belangrijke zaken juist meer aandacht kan geven.” 

Zorgverlener aan het roer

Hoe hebben ze dat aangepakt in Bernhoven? “We hebben de professional aan het roer gezet. Dus niet top-down aangekondigd: we gaan het zo doen. De belangen - macht, financiële belangen - hebben we geneutraliseerd. We hebben de schotten weggehaald , zodat mensen konden gaan samenwerken. De boodschap was: iedereen houdt zijn baan en zijn salaris en je mag voortaan betere zorg gaan leveren. Bedenk zelf maar hoe je dat voor je ziet.” Dat leverde positieve reacties op bij het personeel. Binnen no time waren er honderd projecten bedacht met als doel zinnige zorg.” De zorgsubstitutie in de oogzorg is een goed voorbeeld. “Er zijn enorme wachttijden voor oogartsen. We hebben de optometrist voor de oogarts gezet, die kan 60-80 procent van de zorg opvangen zonder verlies van kwaliteit en tegen lagere kosten. Dat betekent wel dat je ook minder oogartsen nodig hebt, vandaar dat veel vakgroepen deze oplossing niet toejuichen. Wij konden dat doen zonder dat het pijn deed, omdat twee oogartsen met pensioen gingen.”

Low value care

Een ander voorbeeld is de wachtlijst voor coloscopieën (onderzoek van de dikke darm). “Er stonden veel onnodige coloscopieën gepland. We hebben ze allemaal doorgelopen en mensen actief van de wachtlijst gehaald. Bij alle vakgroepen worden verwijzingen getrieerd, wat niet nodig is hoeft ook niet te komen, we overleggen met de verwijzer hoe hij of zij het zelf op kan lossen. Je krijgt ander gedrag omdat de context anders is geworden, namelijk: niet nog meer zorg leveren maar alleen zinnige zorg leveren; zorg die ertoe doet. Als je kwaliteit betaalt, krijgt je kwaliteit. Dat leverde overal andere uitkomsten op.” En dat is ook mogelijk in andere zorginstellingen in Nederland, daarvan is Wink overtuigd. “Het begint met het wijzigen van de context, met andere incentives voor gedrag. Als ik op een lift sta te wachten en ik hoor dat ik beloond word als ik met de trap ga, dan zal ik dat eerder doen. Dat soort ‘nudges’ heb je nodig. Maar ook de richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen moeten herschreven worden. Er staat nog veel te veel low value care in; zorg die wel capaciteit kost; maar die (te) weinig of geen gezondheidswinst oplevert.” Daar hebben we de resources niet meer voor.

Tweeledig

Bernhoven is een voorbeeld dat het kan, maar er zit ook een andere kant aan het verhaal, vertelt Wink.  “Als je niet van tevoren vertelt waar je capaciteit gaat sluiten, houdt iedereen angstvallig de kaarten tegen de borst: ‘Dat ga ik niet doen, want dan maak ik mezelf misschien wel overbodig.’ Dat is bij Bernhoven ook gebeurd. We hadden het plan om extra volume te krijgen op de plekken die vrijkwamen. Dat is om een aantal redenen niet gelukt en dat betekent dat Bernhoven nu zelf pijn lijdt: er zijn honderd mensen ontslagen, ieder jaar moet er zeven miljoen aan kosten bespaard worden. Die pijn kwam dus bij de professionals terecht die juist het goede hadden gedaan en zij ervaren dit als hoogst oneerlijk. We hebben daardoor des te meer geleerd hoe belangrijk het is om transparant te zijn en ook goed na te denken over wat de consequenties zijn van het uitrollen van passende zorg.

Passende zorg

In die zin schiet het IZA tekort, vindt Wink. “Passende zorg gaat ergens in het ecosysteem van de zorg pijn doen en daar moeten we eerlijk over zijn. Als we grote aantallen patiënten met diabetes morgen terugverwijzen naar de huisarts (en dat kan best), dan heb je in het ziekenhuis veel minder internisten nodig. Moeten we die dan ontslaan? Passende zorg betekent uiteindelijk ook minder capaciteit in de tweede lijn en meer capaciteit in de eerste lijn. De propositie van passende zorg kun je alleen doen als je het totale plaatje voorlegt: waar ga je capaciteit sluiten als je de ‘zorgbubbel’ hebt laten leeglopen?  Dat brengt ons dan meteen bij het punt dat onderbelicht is gebleven: hoe gaat het ecosysteem van de zorg eruitzien als we passende zorg echt implementeren? Als we 10-20 procent van de zorg laten verdampen, hebben we dan nog 80 ziekenhuizen nodig waarin mensen allemaal hetzelfde doen? Ik ben geen voorstander van het sluiten van ziekenhuizen; ik zie wel een ziekenhuiszorglandschap voor me met diversificatie. Acute zorg ziekenhuizen en planbare zorg ziekenhuizen. Ziekenhuizen die een profiel kiezen en ook echt gaan excelleren op dat gebied. Nu opereren we darmkanker nog op 80 plekken met, en dat blijkt uit de DICA-kwaliteits registratie, enorme verschillen in zorguitkomsten. Maar als ik ooit darmkanker krijg hoop ik dat we die ziekte dan nog maar op maximaal 10 plekken; geografisch goed gespreid in Nederland opereren. Specialisatie verbetert kwaliteit en verlaagt de kosten.

Heldere schets zorglandschap

Het volume van zorg kan met passende zorg programma’s verminderd worden, maar daarna moeten ook het zorglandschap en de infrastructuur aangepast worden. Wink: “We hebben ook simpelweg niet meer de mensen om alles op 80 plekken overal parallel te organiseren. We moeten specialiseren, samenwerken; onderling verwijzen en veel zorgprofessionals met een bepaalde skill zullen in het netwerk op meerdere plaatsen moeten gaan werken. De kosten moeten gedrukt worden door ziekenhuiscapaciteit te sluiten en tegelijkertijd de eerste lijn te versterken. Het totaalplaatje, de stip op de horizon, moet helder zijn voor professionals. Zij zullen zich alleen gaan inzetten voor passende zorg als ze dat punt op de horizon kennen en niet bang zijn om hun baan te verliezen als ze hun low value care stoppen en zo gaan helpen de passende zorg agenda in Nederland te implementeren. Alleen als we hun angst voor de gevolgen van hun gedrag wegnemen kunnen we mensen verleiden om de zorg ook écht te veranderen.

Op 14 maart 2023 presenteerde Wink de Boer een WaardegedrevenZorgExpert-sessie, waarin hij vertelde over zijn ervaringen als medisch directeur van Bernhoven.
Bekijk de volledige sessie terug via ons YouTube kanaal:
En bekijk de presentatie via deze link

Benieuwd naar onze volgende expert sessie?!

Op 20 april vertelt Henk Van der Wal, commandant bij Defensie en Waardegedreven Zorg-Expert ons meer over:
◾️ het meten van patiëntervaringen;
◾️ eerste stappen met ICHOM voor een indicatorenset voor traumazorg.

Aanmelden en meer informatie over de presentatie van Henk, inclusief twee interviews kan via deze link.